Modulo d'iscrizione partecipante alla Master Class del PMC- Progetto Musica Cultura.Dati Personali Cognome * Nome * Data di nascita * Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Giorno MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic Mese Anno1956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016 Anno Luogo di nascita * Carta d'identità * Codice Fiscale * Studente (materia) Lavoratore (professione) Dati di contatto Telefono fisso Cellulare * Indirizzo e-mail * Indirizzo Facebook * Indirizzo * Città * Provincia * Regione * CAP * Per i minorenni (d’età inferiore ai 18 anni al momento della redazione della seguente richiesta): Il sottoscritto genitore esercente la potestà del minore sopra indicato CHIEDE, per conto suo, ed AUTORIZZA la domanda ed indica di essere: Cognome genitore Nome genitore Data di nascita genitore Luogo di nascita genitori Indirizzo genitore Città genitore Provincia genitore C.I. genitore Codice Fiscale genitore Conferma * Accetto i Termini di Servizio e le Norme sulla Privacy PER IL CORSO DIDATTICO DEL 22 APRILE 2016, I PARTECIPANTI SI DEVONO NECESSARIAMENTE ISCRIVERE ENTRO IL 17 APRILE 2016. MODALITA’ DI PAGAMENTO: Il costo della master class è di € 135,00 + IVA. L’importo deve essere corrisposto integralmente al momento dell’iscrizione entro le date indicate. Il pagamento dovrà essere effettuato tramite Bonifico Bancario intestato a: ANTEROS PRODUZIONI S.R.L. Banca: CARIFERMO IBAN: IT28J0615069581CC0380030531 Ricordati in tutti i casi di specificare la data del master, ed eventualmente il nome per i minorenni nella causale. La quota d’iscrizione versata verrà restituita solo in caso di gravi e comprovati impedimenti: a titolo esemplificativo e non esaustivo grave malattia, luttofamiliare, catastrofi naturali, ecc. Per la validità dell’iscrizione è necessario consegnare, in occasione del 1° giorno di Master, oltre alla presente domanda in originale: - la liberatoria “Consenso al trattamento dei dati personali”; - la liberatoria alle riprese audio/video/fotografie; - copia del documento d’identità valido del partecipante maggiorenne o del genitore in caso di minorenni; - copia del Cod.Fisc. del partecipante maggiorenne o del genitore in caso di minorenni. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Con riferimento alla presente domanda, prendo atto ed autorizzo il trattamento dei dati personali riportati ai fini della gestione della partecipazione e per ricevere info e dati a questo inerenti o alla master class in generale. Prendo atto che possono esercitati tutti i diritti riservati ex art.7 del D.Lgs. n.196/2003 Conferma2 * Accetto i Termini di Servizio e le norme sulla privacy Invia